As negativas de reembolso por parte dos planos de saúde têm se tornado cada vez mais comuns, prejudicando os beneficiários que necessitam de atendimento médico. Neste artigo, abordaremos o que é o reembolso em planos de saúde, as principais situações em que o reembolso é garantido por lei, como solicitar o reembolso, as justificativas apresentadas pelas operadoras para negar o reembolso e o que fazer diante de uma negativa de reembolso do plano de saúde.
O que é o reembolso em planos de saúde
O reembolso é a restituição, pela operadora de planos de saúde, das despesas relacionadas a cuidados médicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde.
Situações em que o reembolso é garantido por lei
- Não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município e o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível.
- Em casos de urgência e emergência, o beneficiário também tem direito ao reembolso, independentemente do contrato possuir ou não essa previsão.
Esses direitos estão previstos na Lei nº 9.656/98, art. 12, III, que protege o direito do paciente ao reembolso em situações específicas.
Como solicitar o reembolso do Plano de Saúde
Para solicitar o reembolso, é necessário:
- Apresentar documentos que comprovem o efetivo pagamento do serviço realizado pelo beneficiário, como nota fiscal ou recibo fornecido pelo prestador do serviço.
- O contrato do plano de saúde deve prever expressamente qual é o documento exigido pela operadora.
Um advogado especializado em planos de saúde pode ajudar a garantir que todos os documentos necessários sejam corretamente apresentados.
Exigências abusivas para reembolso
A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). A operadora somente pode exigir o registro do prestador de serviço no seu conselho profissional.
Principais justificativas para negativa de reembolso do plano de saúde
De acordo com o site Reclame Aqui e o Consumidor.gov, os principais motivos apresentados pelos planos de saúde para justificar a negativa de reembolso são:
- Ausência de cobertura contratual
- Carência
- Exclusão de cobertura
- Falta de documentação
- Procedimento não autorizado
Tais negativas nem sempre possuem substrato fático ou jurídico e muitas vezes são consideradas abusivas, podendo gerar dano moral pela negativa do plano de saúde.
O que fazer diante da negativa de reembolso pelo plano de saúde?
Se você recebeu uma negativa de reembolso do plano de saúde, siga os seguintes passos:
- Entre em contato com a ouvidoria do plano, buscando reverter a negativa por meio do diálogo.
- Solicite a negativa por escrito.
- Acione a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para analisar a situação.
- Considere procurar um advogado especialista em direito médico. Esse profissional pode fornecer orientação legal, ajudar a preparar toda a documentação necessária e, se necessário, iniciar uma ação judicial para garantir seus direitos.
Posicionamento da ANS sobre negativas de reembolso
A ANS afirma que não há justificativa para a operadora exigir o registro no CNES para fins de reembolso e que a operadora não pode cobrar documentação que não esteja prevista em contrato. A prática pode ser considerada uma infração regulatória, sujeita a punições como advertência e multa.
Como se proteger das negativas de reembolso do plano de saúde
Para se proteger das negativas de reembolso:
- Leia atentamente o contrato do plano de saúde, verificando as condições para reembolso.
- Em caso de negativa indevida, recorra à ANS.
- Busque orientação de um advogado especializado em direito à saúde para garantir seus direitos.
Negativas indevidas podem causar danos significativos, sendo possível buscar reparação por dano moral devido à negativa do plano de saúde.
Referências:
Danielle Barata
É advogada há 20 anos, professora convidada da Uerj e da Fiocruz. Mestre em Ciências da Saúde e Pesquisadora Colaboradora do Departamento de Direitos Humanos, Saúde e Diversidade Cultural da Fiocruz.
